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Programa de Niñas, Niños Y Adolescentes en Situación de Calle
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Estudio Socioeconómico
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Numero de Expediente
Fecha de Afiliación
CURP
Jefatura del Hogar
Nombre del jefe/a del hogar
Apellido Paterno
Apellido Materno
¿Cuál es el parentesco del jefe/a de hogar con la persona beneficiaria?
N/A
CONGUYE
PAREJA
PADRE
MADRE
HERMANO
HIJO
OTRO FAMILIAR
SOY YO MISMO
SIN RELACIÓN DE PARENTESCO
Sexo
N/A
HOMBRE
MUJER
Edad
Tipo de Familia
N/A
NUCLEAR
NUCLEAR MONOPARENTAL
AMPLIADO
COMPUESTO
UNIPERSONAL
CORRESPONDIENTE
Situación conyugal
N/A
SOLTERO/A
CASADO/A
UNIÓN LIBRE
DIVORCIADO/A
VIUDO/A
Ingreso del jefe/a del hogar
Datos Familiares
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Escolaridad
NINGUNO
PREESCOLAR O KINDER
PRIMARIA INCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA INCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
PREPARATORIA INCOMPLETA
PREPARATORIA COMPLETA
CARRERA TECNICA INCOMPLETA
CARRERA TECNICA COMPLETA
PROFESIONAL CARRERA INCOMPLETA
PROFESIONAL TITULADO
POSGRADO
Seguro Médico
NO CUENTA CON SEGURO MÉDICO
SEGURO MÉDICO
INSABI
IMSS
ISSSTE
CLÍNICA HOSPITAL PRIVADO
PENSIONES CIVILES DE ESTADO
SERVICIOS MEDICOS MUNICIPALES
SMM
INSABI POR INSABI
OTRO
Otro (Especifique)
Parentesco
Edad
Ocupación
TRABAJÓ COMO ASALARIADO
VENDIO O HIZO ALGÚN PRODUCTO, REALIZO TRABAJOS DE ALBAÑILERÍA, PLOMERÍA, CARPINTERÍA, ETC
PRESTÓ ALGUN SERVICIO A CAMBIO DE UN PAGO
REALIZO ACTIVIDADES AGROPECUARIAS POR SU CUENTA
ESTUVO BUSCANDO TRABAJO
NO TRABAJO PERO ES PENSIONADO O JUBILADO
SE DEDICÓ A LOS QUEHACERES DEL HOGAR
SE DEDICO A ESTUDIAR
ESTUVO AUSENTE EN SU TRABAJO
NO TRABAJO
NO APLICA
TRABAJA Y ESTUDIA
¿Tiene alguna enfermedad?
---
SÍ
NO
Enfermedad
¿Esta en tratamiento?
---
SÍ
NO
Eliminar
Agregar otro Familiar
Percepción de Ingresos Mensuales
Empleo Temporal
Programa de Gobierno
Aportación familiar
Aportación Externa
Pensión
Otro
Total
El resultado es:
Observaciones
Calidad del Hogar
VIVIENDA
Su vivienda es:
N/A
PROPIA
RENTADA
PRESTADA
OTRO
Baños
Cocina
Sala
Comedor
Recamara
Cuartos
¿De que Material es la mayor parte de su vivienda?
N/A
LÁMINA METALICA
MADERA
ADOBE
TABIQUE, LADRILLO, BLOCK
¿Su vivienda es propensa a inundación?
N/A
SI
NO
¿Su vivienda es propensa a derrumbe?
N/A
SI
NO
¿Su vivienda es propensa a erosión?
N/A
SI
NO
¿Su colonia cuenta con alumbrado?
N/A
SI
NO
¿Su colonia cuenta con pavimentación?
N/A
SI
NO
¿Su colonia cuenta con drenaje?
N/A
SI
NO
¿Su colonia cuenta con acceso a transporte público?
N/A
SI
NO
¿En su vivienda tiene refrigerador?
N/A
SI
NO
¿Tiene lavadora?
N/A
SI
NO
¿Tiene vehículo?
N/A
SI
NO
¿Tiene Televisión?
N/A
SI
NO
¿Tiene computadora?
N/A
SI
NO
¿Tiene Microondas?
N/A
SI
NO
¿Tiene estufa?
N/A
SI
NO
¿Tiene boiler(calentador de agua)?
N/A
SI
NO
¿Tiene regulador de clima?
N/A
SI
NO
¿Su vivienda cuenta con agua potable?
N/A
SI REGULAR
NO REGULAR
SI IRREGULAR
NO IRREGULAR
¿Su vivienda cuenta con electricidad?
N/A
SI REGULAR
NO REGULAR
SI IRREGULAR
NO IRREGULAR
¿Su vivienda cuenta con gas?
N/A
SI
NO
¿Su vivienda cuenta con drenaje?
N/A
SI
NO
¿Su vivienda cuenta con internet?
N/A
SI
NO
¿Su vivienda cuenta servicio de telefono?
N/A
SI
NO
¿Cuál es el numero de integrantes que habitan en el hogar
Tipo piso
N/A
CEMENTO
MADERA
VINÍLICA
ALFOMBRA
CERÁMICA
Tipo techo
N/A
LOZA
MADERA
LAMINA
OTRO
Tipo de fachada
N/A
OBRA NEGRA
CON ACABADO
SIN APLANAR
APLANADO
Descripción de la vivienda
SEGURIDAD ALIMENTARIA
¿Usted o Algún integrante mayor de edad de su familia ha tenido que dejar de comer durante el dia por falta de alimentos?
N/A
SI
NO
¿Cuál ha sido la causa?
N/A
FALTA DE DINERO
FALTA DE TIEMPO
SIN FACILIDAD PARA CONSEGUIR ALIMENTOS
OTRO
Otro (Especifique)
¿Algún integrante menor de edad de su familia (NNA) ha tenido que dejar de comer durante el dia por falta de alimentos?
N/A
SI
NO
¿Cuál ha sido la causa?
N/A
FALTA DE DINERO
FALTA DE TIEMPO
SIN FACILIDAD PARA CONSEGUIR ALIMENTOS
OTRO
Otro (Especifique)
DATOS SOCIOECÓNOMICOS DEL HOGAR
¿Cuál es el ingreso mensual del hogar? (Aproximado)
Total del gasto mensual
¿Los integrantes del hogar comparten gastos?
N/A
SI
NO
¿Cuenta con algún apoyo gubernamental?
N/A
SI
NO
Gastos Mensuales
Concepto
Monto
Despensa y alimento
Luz
Transporte público
Gasolina
Servicio de salud
Pagos y/o deudas
Agua
Gas
Otros/Gastos Extra
Total
Antecedentes Familiares
Motivo de estudio y observaciones
Guardar
